DERMATOSCOPIA E MELANOMA

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A dermatoscopia (dermoscopia ou microscopia por epiluminescencia) é uma técnica diagnóstica que permite a visualização de estruturas morfológicas de lesões cutâneas que não são observáveis a olho nu. Esta função se consegue através de um instrumento constituído por uma lente de aumento e luz que pode ou não ser polarizada, o qual pode ou não ter contato com a superfície cutânea e pode ou não utilizar óleo de imersão.

Nos últimos anos se viu um progressivo aumento de publicações sobre a utilidade da dermatoscopia numa grande variedade de lesões cutâneas, pigmentadas e não pigmentadas.

No entanto, sua principal aplicação segue desenvolvendo-se no campo das lesões pigmentadas e, especialmente, na detecção do melanoma (MM).

Até a data se publicou uma grande quantidade de artigos cujo objetivo foi medir a capacidade da dermatoscopia para aumentar a assertividade no diagnóstico do MM. A respeito, publicaram-se três metaanálises sobre a matéria com resultados similares, destacando o mais recente e extenso realizado por Kittler et ao., onde a partir de 13 trabalhos comparáveis concluiu um aumento de 49% na assertividade diagnóstica de MM. Além destes dados, observou um aumento média da sensibilidade em 19% e da especificidade, em 6,2%.

Na prática, o aumento da especificidade tem dois efeitos principais:

1) Diminui-se o número total de biopsias solicitadas para o estudo de lesões pigmentadas e
2) Nas biopsias solicitadas melhora a relação benigno-maligno das lesões.

Apesar da consistência dos resultados nos trabalhos publicados, existe uma discussão permanente com respeito à real capacidade destes para refletir o que ocorre na prática. Os pontos em discussão são múltiplos e se relacionam com as metodologias utilizadas, as interpretações dos resultados e inferências destas na prática diária.

Em primeiro lugar, identificou-se um conjunto de fatores que influiriam a assertividade diagnóstica da dermatoscopia em MM:1.

A maior assertividade do diagnóstico clínico, menor é o aumento da assertividade ao utilizar a dermatoscopia.

A maior experiência do examinador com a dermatoscopia, maior assertividade diagnóstica.

Igualmente importante seria frisar que a formulação do diagnóstico por dermatoscopia a partir de consensos entre dois ou mais examinadores incrementa a assertividade.

O algoritmo diagnóstico utilizado apresenta diferentes efeitos sobre a assertividade.

A maior prevalência de MM na população a examinar, menor assertividade diagnóstica por dermatoscopia.

O grande número de trabalhos publicados até a data apresenta uma significativa variabilidade nos fatores enunciados e, portanto, refletiria realidades particulares que dificultam o objetivo de formular conclusões gerais com respeito à verdadeira utilidade da dermatoscopia.

Um exemplo concreto do efeito destes fatores se evidência em relação à especificidade da dermatoscopia. Se o estudo se realiza em dermatologistas se observa um aumento significativo da especificidade; no entanto, se se realiza em médicos gerais há um escasso efeito na especificidade.

Outro ponto de amplo debate entre as autoridades da dermatoscopia mundial se origina devido a que a grande maioria dos estudos considera a análise de lesões cutâneas já extirpadas ou previamente programadas para a extirpação.

Dado que a probabilidade de que se extirpe uma lesão suspeita é maior do que a de uma lesão não suspeita, o conjunto de lesões estudadas não reflete a realidade, já que superestima a prevalência de lesões suspeitas. A principal conseqüência deste fato seria que, em rigor, a grande maioria dos trabalhos em dermatoscopia só poderia demonstrar um aumento na percentagem de MM diagnosticados pré-operatoriamente sobre o total de lesões suspeitas (que de todos os modos iam ser extirpadas), isto é, só nos permitiria aumentar a probabilidade de diagnosticar corretamente um MM que de todos os modos vai ser confirmado pelo patologista. A pergunta fundamental é se esta situação é produto das limitações metodológicas dos estudos ou efetivamente é assim.

Outra maneira de ver o mesmo problema é que ainda não há evidência de que a dermatoscopia diminua a probabilidade de deixar um MM sem extirpar (falsos negativos). Apóiam esta teoria dois trabalhos de tipo estudos controlados randomizados. O primeiro, realizado por Carli P et al numa amostra de 938 pacientes, não observou diferenças significativas no número total de MM identificados pelo exame clínico a olho nu e o exame clínico mais dermatoscopio (três MM e dois MM, respectivamente).

Por outra parte, num estudo controlado randomizado realizado por Argenziano et al. em 2.522 pacientes, somente dois MM foram classificados como lesões benignas nos examinadores a olho nu e um MM foi classificado como benigno nos que utilizaram dermatoscopio. Em ambos os estudos se pode apreciar que o número de MM pesquisados não apresenta diferenças significativas ao utilizar ou não a dermatoscopia.

O questionável destes estudos é que, dado o baixo número de MM, não teriam o poder suficiente para demonstrar diferenças entre os grupos estudados. Por outra parte, no primeiro trabalho mencionado existe um viés de pré-seleção, já que se utilizou a dermatoscopia somente naquelas lesões que o exame a olho nu considerou suspeitas. Este tipo de viés já foi demonstrado por Seidenari et al, que observaram que a dermatoscopia com pré-seleção de lesões apresenta uma menor assertividade diagnóstica do que sem pré-seleção de lesões.

O último ponto a mencionar se refere à utilidade do seguimento demoscópico digital (SDD) de lesões pigmentares, que consiste na comparação em diferentes lapsos de tempo de imagens registradas digitalmente com um dermatoscopio. Existem vários estudos que demonstraram que a utilização de SDD em lesões pigmentadas não suspeitas, não aumentaria a sensibilidade para detectar MM.

No entanto, quando se utiliza em lesões atípicas ou em pacientes em risco de MM, aprecia-se um aumento da sensibilidade, já que o SDD seria capaz de identificar MM através da detecção de mudanças no tempo daquelas lesões que clínica e dermoscopicamente não sugerem MM.

Apesar das aparentes vantagens desta técnica, questionou-se seu uso argumentando que poderia implicar para o paciente um maior risco de deixar um MM sem extirpar, devido a que sua utilidade se evidência principalmente em lesões com certo grau de suspeita clínica, as quais num palco sem SDD provavelmente se teriam extirpado.

Esta possibilidade foi estudada por Carli et al onde observou que no grupo de estudo em que existia a possibilidade do SDD se identificaram dois MM (in situ e 0,4 mm) que, de outro modo, possivelmente teriam sido extirpados na primeira avaliação. Uma observação diferente que se desprende deste trabalho foi que ao oferecer o SDD diminuiu claramente o umbral para classificar uma lesão como suspeita (aumento de 9% de lesões suspeitas a 17,5%), o qual poderia implicar uma diminuição da probabilidade de não identificar um MM.

O anterior, no contexto de lesões que ao não apresentarem sinais suspeitos não seriam extirpadas precocemente sem a ajuda do seguimento. Por último, vale destacar que a observação previamente mencionada revela como o umbral que tem um clínico para classificar uma lesão como suspeita pode ser modificado segundo as opções de manejo que tem no momento do exame (extirpar ou não extirpar entre extirpar ou não extirpar com ou sem SDD).