MONOGRAFIA DE PENFIGO FOLIACEO

Este artigo teve como base uma monografia elaborada por nossa empresa de monografias de base.

AÇÃO DA CICLOFOSFAMIDA NO TRATAMENTO DO PÊNFIGO FOLIAR

Ainda que não há estudos controlados, a maioria dos autores sabe que os agentes imunossupressores, como a ciclofosfamida, permitem reduzir a dose de esteróides orais. A terapia combinada permite diminuir a incidência de efeitos adversos e dá lugar a um maior número de remissões.

As pautas terapêuticas costumam iniciar-se com ciclofosfamida e prednisona (40 mg a dias alternados) até atingir altas doses (superiores a 250 mg uma vez ao dia).

A dose empregada depende da atividade da doença. Ainda que alguns autores sugerem determinar primeiro se a doença responde a uma pauta de corticosteroides isolados.

Em qualquer caso, se existem contraindicações para o uso de glicocorticosteroides, a doença não se pode controlar com corticosteroides ou se as doses de fármaco não podem reduzir-se a níveis que minimizem as complicações derivadas de seu uso, quase todos os autores concordam no uso de uma terapia adjuvante empregando a ciclofosfamida.

Os resultados no tratamento do pênfigo vulgar com prednisona e com  ciclofosfamida, concomitantemente, ainda que não foi suficientemente estudado de forma controlada, são bons. Por exemplo, numa série de 29 pacientes tratados com prednisona e ciclofosfamida se obteve 50% de remissão clínica e sorológica com terapia continuada durante uma média de 4 anos. A maioria destes pacientes foi considerada curados. Somente um paciente deste estudo faleceu pelas complicações da terapia (20).

Em outros estudos se observaram remessas clínicas e sorológicas na maioria dos pacientes tratados com prednisona e ciclofosfamida.

No entanto, o uso de agentes imunossupressores nos pacientes jovens deve ter em conta uma serie de considerações como: uma potencial neoplasia que pode apresentar-se em associação com o emprego destes fármacos, o risco de infertilidade (especialmente com a ciclofosfamida) e sua capacidade teratogênica.

Em alguns pacientes especialmente, aqueles que são idosos com doença limitada nos quais os corticosteroides estão contraindicados, podem empregar-se somente os agentes imunossupressores, como a ciclofosfamida.

Recentemente, empregou-se a ciclosporina A em alguns pacientes afetados pelo pênfigo vulgar. As opiniões relacionadas com sua eficácia são díspares.

Ainda que por si só não é eficaz, há artigos que apóiam seu emprego para reduzir a dose de esteróides (21,22).

No entanto outros trabalhos não demonstram que seu emprego possa ser útil no tratamento do pênfigo (23).

O pênfigo vulgar detectado precocemente pode ser tratado com dose relativamente baixas de prednisona (i.e. 40 mg) que inicialmente se administram em dias alternados ou ainda se combinam alternativamente com terapia com ciclofosfamida.

Dado que os pacientes podem falecer por complicações relacionadas com sua terapia, é importante monitorar todos os enfermos. Devem-se controlar os efeitos adversos, como a infecção, a diabetes, a leucopenia, a trombocitopenia, a anemia, a afecção ulcerosa gastrointestinal e o sangramento, as alterações da função hepática e renal, a hipertensão e os transtornos dos eletrólitos.

Recentemente, descreveu-se o uso de terapia intravenosa pulsada para o pênfigo. A metilprednisolona pulsada intravenosa, 250 a 1000 mg fornecida durante um período de 3 h a cada 24 h, durante 4 ou 5 dias consecutivos pode levar a remissões prolongadas e à diminuição da dose total de glicocorticosteroides necessários para controlar a doença. Ainda que esta terapia se emprega para diminuir a incidência de complicações do emprego a longo prazo dos esteróides, pode dar lugar às complicações clássicas dos corticosteroides, assim como arritmias cardíacas e anafilaxia. Seu emprego é controvertido (24).

A terapia intravenosa pulsada com ciclofosfamida com ou sem pulso de glicocorticosteroides permite a remissão do pênfigo foliáceo. Os pulsos intravenosos com ciclofosfamida contribuem para diminuir a dose total oral e a evitar alguns efeitos secundários.

A plasmaferese é outra terapia que se emprega freqüentemente (27) no pênfigo muito severo, especialmente se a doença não responde à combinação de prednisona com ciclofosfamida ou outro imunossupressor. Existem algumas controvérsias a respeito de sua eficácia pois um estudo não controlado não mostrou bons resultados (28). Otros estudos, no entanto, demonstraram sua eficácia reduzindo o nível sérico de auto-anticorpos do pênfigo e controlando a doença.

Provavelmente com a idéia de ser eficaz, dever-se-ia realizar plasmaferese em pacientes que tomam agentes imunossupressores para evitar o fenômeno de reincidência dos anticorpos. Este fenômeno pode ocorrer quando se elimina a IgG.

Outro tipo de aproximação terapêutica consiste em sincronizar a plasmaferese e a ciclofosfamida pulsada com a finalidade de criar uma citotoxicidade máxima dos clones de células B patogênicas. Estes clones podem proliferar até perder sua capacidade de auto-regular-se por um mecanismo de ""feedback" negativo da IgG sobre a produção de anticorpos. Esta aproximação não é melhor do que o emprego simples da plasmaferese junto com imunossupressão contínua.

Outra forma de suprimir a produção de auto-anticorpos é empregar gamaglobulina intravenosa. Esta técnica é provavelmente inefetiva no pênfigo se for empregada isoladamente.  

Pode ser útil como terapia adjuvante em aqueles pacientes que não respondem à terapia convencional (29).

O ouro administrado por via intramuscular pode ser uma terapia efetiva para pacientes com pênfigo vulgar e talvez também em pacientes com pênfigo foliáceo. No entanto, o ouro pode ter potenciais efeitos adversos que comprometem a vida. A maioria dos pacientes tratados com ouro costumam ter sido tratados inicialmente com glicocorticóides. Com este regime e uma terapia de manutenção com ouro, mais da metade dos pacientes consegue remissões completas. No entanto, a ciclofosfamida é uma terapia mais eficaz para o pênfigo do que o ouro.

Outros tratamentos alternativos para o pênfigo que se empregam menos freqüentemente incluem os anti-maláricos, a dapsona e a fotoquimioterapia extracorpórea. Os antimaláricos como a cloroquina e a hidroxicloroquina se demonstraram eficazes em alguns pacientes com pênfigo foliáceo. A dapsona se referiu como efetiva no pênfigo esporádico vegetante e nos pacientes com pênfigo foliáceo. Finalmente, alguns pacientes com pênfigo vulgar respondem bem a fotoquimioterapia extracorpórea (32).

Quer ver mais temas de monografia ou tcc em Enfermagem?