MONOGRAFIA SOBRE MINI-IMPLANTE

Um tema bastante interessante na área de Odontologia para uma monografia de pós-graduação ou um TCC ou monografias de graduação no âmbito odontológico é sobre a utilização de mini-implantes.

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O uso de uma ancoragem estável em ortodontia permite eliminar os movimentos indesejados nos dentes, quando se utilizam para este fim. Esta forma de ancoragem substitui os procedimentos tradicionais como a tração extra-oral, ou aparelhos intra-orais, alguns dos quais precisam da colaboração de parte do paciente.

Assim mesmo, este sistema de ancoragem permite uma aplicação de forças contínuas, diminuindo o tempo de tratamento.

O conceito de componentes metálicos nos maxilares para ancoragem ortodôntica foi publicado primeiro em 1945, com o uso de parafusos de vitalio para efetuar movimentos em dentes de cachorros. Duas décadas depois, Linkow descreveu o implante endo-ósseo em faca para ancoragem ortodôntico, mas não reportou estabilidade a longo prazo.

Apesar de serem biocompatíveis com o osso, nenhum material mostrou união consistente a longo prazo do osso à interfase do implante, o qual significa que não conseguem uma osteointegração verdadeira.

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A introdução dos implantes dentais proporcionou ao ortodontista um ancoragem ósseo que até o momento era difícil de conseguir, oferecendo ao profissional a possibilidade de realizar movimentos complexos.

Os pacientes adultos parcialmente edêntulos com freqüência requerem tratamento ortodôntico prévio ao protético, nestes casos geralmente existem problemas de ancoragem. Os implantes protéticos foram sugeridos em ortodontia como um reforço para a ancoragem.

Devido às limitações relacionadas com a zona de colocação, custo elevado e período de espera para a osteointegração, outras soluções apareceram no mercado.

Os mini-implantes sem osteointegração surgem em ortodontia como uma forma de solucionar os problemas dos implantes protéticos.

As indicações para o uso de mini-implantes se dividem em dois grupos: principais e secundárias. As consideradas principais se dirigem a obter os seguintes movimentos dentarios:

a) intrusão posterior;

b) retrusão de incisivos;

c) retrusão da arcada mandibular, e

d) intrusão de incisivos.

As secundárias vão encaminhadas a:

a) endereçar molares;

b) ancorar molares;

c) protruir incisivos;

d) desimpactar molares, e

e) fechar espaços edéntulos.

Os implantes consistem de um parafuso intra-ósseo, um pescoço de superfície lisa transmucosa em contato com o tecido macio (de 2,5mm ou 4,5mm de espessura), e uma parte exposta de 2mm. Diferentes tipos de cabeças e desenhos estão disponíveis no mercado e seu uso varia com o tipo de situação.

Triaca reportou primeiro a região anterior do paladar duro como uma área potencial para a colocação de implantes ortodôncicos. Park et al., propõem a utilização de ancoragens intra-ósseas recomendando diferentes localizações mais favoráveis como o trígono retromolar na arcada inferior. No maxilar superior tem-se maior flexibilidade, porque o osso alveolar é mais largo; a mucosa palatina é muito espessa e é necessária a utilização de parafusos relativamente longos de 4mm ou 5mm3.

Os mini-implantes colocados em localizações inter-radiculares não devem afetar as estruturas radiculares adjacentes.

Estratégias para prevenir o dano radicular incluem colocação de mini-implantes sublinguais ou em ângulo e dirigido para o ápice. Estudos publicados descrevem o lugar de inserção como a metade da raiz ou além do ápice radicular.

Para determinar o lugar onde vai implantar o mini-implante, pode-se realizar uma guia cirúrgica com arame de latão, também podem usar-se guias acrílicas. As potenciais complicações com o uso de implantes ortodônticos são irritação do tecido macio no lugar da inserção, risco de infecção e perda prematura do parafuso. Para limitar a irritação tissular, um retalho mucoperióstico pode ser levantado antes da inserção do parafuso. Depois da cicatrização, o tecido gengival pode ser removido por um punch da mucosa, e assim é obtido o acesso através da cabeça do parafuso. Os parafusos podem ser colocados diretamente através da gengiva, sem retalho mucoperiostio.

Os mini-implantes de ancoragem devem apresentar uma resistência imediata às forças ortodônticas, não exigir a colaboração do paciente, não provocar moléstias, ser de fácil manejo para o ortodontista e ser compatíveis com os dispositivos ortodônticos habituais.

São de grande ajuda naqueles pacientes que apresentam:

a. Pouca ou nenhuma ancoragem, seja por falta de material dentário ou por suporte periodontal pobre

b. Reticências a levar braquetes em toda a boca e que precisam de tratamentos ortodônticos pré-protéticos (endereçar molar, etc)

c. baixa colaboração

d. Em casos de dentes inclusos

e. Pacientes de cirurgia ortognática

Com os mini-implantes se abre a porta a novas possibilidades ortodônticas. É necessário abrir vias de investigação, reformular a biomecânica, estudar a espessura e tipo de cortical que dá a retenção mecânica…, mas está claro que a falta de ancoragem natural e a ausência de motivação já não são obstáculos para conseguir bons resultado sem ortodontia.

 

SUB TEMA DE TCC E MONOGRAFIA - APLICAÇÕES PRATICAS

 

O objetivo deste tópico é comentar de maneira pratica a utilização das ancoragens ósseas através de mini-implantes no manejo diário na consulta do ortodontista.

 

a) Ortodontia pré-protésica.
1.- Endereçar molares
- Na última década se incrementou nas consultas de ortodontia o número de pacientes remetidos por generalistas, protéticos ou periodontistas para realizar uma ortodontia pré-protésica. Na maioria dos casos se precisa endereçar algum molar inferior tornado paramesial pela extração da peça anterior.

A falta de espaço para pôr o implante e a perda óssea em mesial do molar justificam o tratamento de ortodontia, mas uma grande maioria destes pacientes não o começavam quando se informava que deveriam passar pelo tratamento mais de um ano e que se precisava bandear ao mínimo toda a arcada inferior.

 Dado o bom resultado dos implantes, os pacientes preferia na extração do molar inclinado e colocar dois implantes.

Desde a chegada dos mini-implantes, o número de pacientes que aceitam ser tratados se incrementa consideravelmente, pois com a inserção de um único mini-implante se conseguem resultados mais rápidos, entre 3 e 6 meses, e sem mais aparatologia do que a banda no molar inclinado.

É importante definir na panorâmica qual é a melhor localização do parafuso para poder obter o melhor movimento distal da coroa. Um mini-implante perpendicular ao plano oclusal no trígono retro-molar ou no ramo ascendente paralelo ao plano oclusal são os pontos ideais para enganchar qualquer sistema de tração, seja berço, elásticos, etc.,mas sempre se deve levar em consideração que o movimento de versão distal necessário é muito grande e implica colocar o mini-implante numa posição muito distal, ainda que seja um pouco mais complicada a intervenção. É importante ter em conta que os mini-implantes têm que estar postos sob o plano oclusal, já que qualquer posição acima dele imprimirá um movimento de extrusão à peça tracionada, obrigando a incrementar o tempo de tratamento posterior para intrui-la.

 

intrusões individuais

Uma situação frequente nos pacientes adultos é a extrusão de uma peça pela perda de seu antagonista. Nestes casos, o plano de tratamento correto é intruir este dente. A utilização de mini-implantes permite realizar facilmente este movimento. Nestes casos se recomenda colocar um em vestibular e outro em lingual, sendo este último o que apresente uma cabeça menor e/ou mais plana para evitar o atrito com a língua.
Como sistema de tração, pela mesma razão, recomenda-se as peças elásticas em vez de berços.

b) Retração de frente anterior e distanciamento de caninos

Graças aos mini-implantes, é possível diminuir a duração do bandeamento completo das arcadas em casos de fechamento de espaços, pois somente com braquetes nos caninos e um mini-implante por quadrante se pode iniciar o distanciamento em massa dos caninos e depois realizar o fechamento anterior. Nestes casos se porão os mini-implantes à altura da união do terço médio e apical das raízes entre o molar e o pré-molar .

Traciona-se com um elástico ou berço a uma mola adicionada ao braquete que eleve o ponto de apoio para manter a força sobre o centro de massa e por sua vez paralela ao plano oclusal.

c) Dentes inclusos

A tração de uma peça inclusa provoca forças de reação na arcada que serve de ancoragem. Com os mini-implantes se resolve estas forças de reação ao colocar o parafuso na arcada contralateral, Desenha-se a mecânica estudando a posição exata na panorâmica para permitir que com um único elástico a peça não somente vá erupcionando, senão também endereçando-se, para se posicionar na boca no espaço preparado na arcada.

Nestas patologias de erupção utiliza-se os mini-implantes em crianças, muitas delas em dentição mista onde se deve ter em conta não gerar dano aos germes dos permanentes à hora de pôr o mini-implante.

d) Intrusão do setor anterior

As possibilidades de ancoragem permitem reduzir o tempo de tratamento nos casos com sobre-extrusões da frente anterior . A colocação de mini-implantes em vestíbulo entre as raízes dos laterais e caninos proporciona um apoio para trabalhar com arcos completos ou seccionais.

Os resultados que se obtêm são espetacularmente rápidos em comparação com o tratamento habitual.

e) Apoio de aparelhos ortodônticos.

Os mini-implantes podem estabilizar diferentes aparelhos. Na literatura se descreve sua associação com pêndulos, barras palatinas, disjuntores etc.

1. Disjuntores.

As diferentes casas de produtos para cirurgia ortognática oferecem diversos modelos de disjuntores fixados no maxilar. Aplicam sua força diretamente sobre o osso e assim se evita a recidiva dentaria ao não terem sido nos dentes a ancoragem do aparelho. Isto é especialmente útil em pacientes periodontais nos quais se deve evitar os apoios dentários.

2. Barras palatinas

Existem vários trabalhos sobre os benefícios de apoiar as barras palatinas sobre um implante na sutura palatina média para conseguir aum máxima ancoragem em casos que se deseje retruir a frente anterior.

Quando se deseja um controle da dimensão vertical, a associação de barra palatina e mini-implantes bilaterais vestibulares permite prescindir da ancoragem extra-oral alta e assim obviar a colaboração do paciente .

Assim mesmo, a combinação vara palatina e mini-implantes palatinos situados a distal dos molares proporciona um movimento de distalização molar que permite prescindir a ancoragem extra-oral .

f) Fixação inter-maxilar

Um dos momentos mas críticos no tratamento do pacientecirúrgico é o postoperatorio imediato já que qualquer força elásticaque una as arcadas produz movimentos ósseos. A colocação de ummini-implante acima da linha de osteotomía maxilar e outro na linhamédia do vestíbulo inferior permite apoiar elásticos sem que haja repercussão óssea nem no maxilar nem na mandíbula e evita movimentos de recidiva.

g) Ancoragem em zonas desdentadas

Felizmente cada vez são menos os pacientes que chegam à consulta para tratamento ortodôntico com grandes zonas desdentadas,mas quando assim ocorre, encontramo-nos com grandes limitações na mecânica por não haver zona de ancoragem para nivelar , para tracionar ou para poder utilizar elásticos, fundamentalmente.

Um mini-implante perpendicular ao plano oclusal pode mimetizar os molares perdidos dando-nos essa ancoragem.

h) Intrusão do setor posterior

Já foi abordado como os mini-implantes são de grande ajuda e se conseguem grandes resultados na intrusão de peças individuais extruidas por falta de antagonista, mas também são de grande ajuda para intruir o setor posterior, o que permite solucionar problemas de inclinações do plano oclusal ou casos de mordida aberta.

A intrusão do setor lateral inferior, que tradicionalmente era impossível, agora se consegue com os mini-implantes que permitem a tração das peças posteriores que ao instruírem produzem uma ante-rotação do plano oclusal

Esta nova possibilidade, ainda que não está ainda bem estudada, permite tratar a muitos pacientes com pequenas mordidas abertas, sem ter necessidade de realizar extrações; a única possibilidade para evitar a cirurgia ortognática. As grandes mordidas abertas, com afecção estética não se devem tratar com mini-implantes, sendo a cirurgia ortognática o único tratamento possível.

i) Vários tratamentos de ortodontia ao mesmo tempo

Deixando de lado as considerações histológicas, os tratamentos dos adultos não devem prolongar-se muito, já que sua capacidade de adaptação é muito inferior à dos jovens. O fato de que o adulto precise um tratamento de ortodontia e ainda um tratamento pré-protético incrementa a motivação para iniciá-lo, mas se alonga consideravelmente o tempo de tratamento já que na maioria dos casos para conseguir os objetivos de um, impedem-se os movimentos para cumprir os objetivos do outro, já que tais peças dentarias estão sendo utilizadas como ancoragem. Com os mini-implantes se podem realizar os dois ao mesmo tempo sem que um condicione ou afete ao outro.

 

INDICAÇÕES PARA A UTILIZAÇÃO DE MINI-IMPLANTES

As indicações são múltiplas e variadas, mas a modo de resumo se poderia citar as seguintes:- ancoragem para fechamento de espaços de extrações

- retrusão e intrusão de incisivos

- extrusão ou intrusão rápida de peças individuais

- endereçamento de molares superiores ou inferiores

- desimpactação dental

- correção de linhas médias

- Hábitos: a correção de mordidas abertas apresenta a mesma estabilidade pos-tratamento que com qualquer aparelhagem

 

COMPLICAÇÕES

 

Podem produzir-se complicações imediatas, relacionadas com a técnica de colocação do mini-implante e diferidas, relacionadas com a retenção mecânica da ancoragem.

a.- Contato com as raízes dentarias ou estruturas nervosas:

Para evitar o risco de lesar estruturas anatômicas devido a um espaço insuficiente, é aconselhável realizar um bom controle radiológico.

b.- Mobilidade no osso/ Perda ou queda do parafuso: s

Somente os implantes osteointegrados permitem assegurar uma absoluta imobilidade em sua localização depois de suportar as forças ortodônticas do tratamento. Os mini-implantes são estáveis ainda que não permanecem absolutamente quietos ao suportar as forças ortodônticas . A migração individual está em relação com a espessura da cortical, longitude e espessura do parafuso e forças ortodônticas.

Contemporaneamente não existem ainda estudos sobre mini-implantes que relacionem a migração e espessura da cortical, mas seria possível afirmar que, para minimizar as possíveis quedas e migrações, quanto mais dólico-facial é um paciente menor espessura cortical tem e seria recomendável uma maior espessura e longitude do parafuso que num braquifacial.

Às vezes, a causa é uma gengiva aderida muito grossa unida a uma eleição incorreta da longitude necessária, pelo que se recomenda, uma vez anestesiado o paciente medir a grossura gengival com uma sonda 28.29c.

- Irritação local e/ou infecção da mucosa: a cabeça do mini-implante pode roçar na mucosa do lábio ou língua causando irritações do mesmo modo que um aditamento ortodôntico.

Outra lesão bastante comum é a hipertrofia da mucosa devida a uma aplicação do ancoragem em mucosa livre. Em sentido vertical, a longitude da mucosa aderida na arcada inferior é menor do que na superior e vai diminuindo para a zona posterior (justo na zona indicada para a intrusão de molares). Uma vez colocado o implante nesta zona a gengiva pode crescer e tampar a cabeça do mini-implante, que deverá descobrir-se na retirada mediante um retalho.

Assim, os fatores associados ao fracasso do parafuso e que afetam a estabilidade do micro-implante se devem:

-tipologia facial (paciente de face longa, isto é com má qualidade óssea)

- a carga imediata, recomenda-se esperar de 2 a 3 semanas.

- a irritação Peri-implantar que produz um tecido de granulação que altera a retenção mecânica do mini-implante. Neste caso se recomenda a utilização do gel de clorexidina a 0.12%., boa higiene e a utilização de waterpik . Se não melhora se retira e se coloca um parafuso mais grosso e mais longo.